Nós estamos fazendo RCP errado

…e ecocardiografia transesofágica pode nos ajudar a fazer RCP certo! Vamos entender como podemos otimizar a ressuscitação cardiopulmonar aumentando o volume sistólico e outros parâmetros que avaliam sua qualidade. Apostamos que esse artigo vai mudar sua abordagem durabte uma parada 😉

Felipe Teran-Merino, MD apresenta o protocolo do departamento de emergência da Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY aonde é usada ecocardiografia transesofágica durante o atendimento a parada cardiorrespiratória.

Durante a RCP são obtidas 3 janelas sem que o Eco-TE interfira com a ressuscitação. Essa é uma das janelas obtidas:

Durante esse atendimento os parâmetros monitorizados eram os seguintes:

O que esses emergencistas perceberam é que durante as compressões, mesmo respeitando a técnica preconizada pelos guidelines ainda alcançavam valores baixos de pressão diastólica e capnografia, nesse caso 14mmHg de pressão diastólica e 18mmHg de CO2 expirado.

Vale lembrar que manter a pressão diastólica é muito importante na RCP de qualidade, visto que a perfusão das artérias coronárias ocorre somente na diástole.

Continuando o atendimento a PCR foi obtida uma nova janela transesofágica que permitia observar o trato de saída do VE e a raiz da Aorta.

Nessa imagem percebemos que o ponto de máxima compressão está localizado na topografia do trato de saída do VE. A pressão exercida nessa posição está causando obstrução do trato de saída na maior parte do tempo.

O mecanismo de compressão mecânica foi reposicionado em direção ao ápice cardíaco, longe da base, após ter sido constatado o erro.

Podemos perceber que a área de maior compressão agora está localizada em algum ponto em cima do VE e que a válvula aórtica se mantém aberta por um período muito maior de tempo.

Em poucos minutos há uma melhora significativa dos parâmetros hemodinâmicos usados para avaliar a qualidade da ressuscitacao:

Esse é um caso que descreve que o posicionamento correto da mão ou dispositivo de compressão na região do VE melhorou a qualidade da RCP oferecida a esse paciente.

A partir daqui começam nossas dúvidas:

  1. A qualidade da ressuscitação cardiopulmonar depende da posição das mãos/do dispositivo de compressão?
  2. Eco-TE pode ser usado para melhorar a qualidade de compressões?

A RCP é uma parte fundamental do tratamento da parada cardiorrespiratória desde a década de 60 e de lá pra cá a localização recomendada para as mãos mudou: Até 2010 a referência era a linha intermamilar, entretanto, nesse ano o guideline da American Heart Association (AHA) de ressuscitação trocou essa referência devido a estudos com TC e com simulação em pacientes que demonstraram não ser aquele o ponto mais preciso para realizar compressões sobre o VE.

Um desses estudos foi publicado na Resuscitation em 2007 – A linha intermamilar é a posição correta para realização de compressões torácicas efetivas na RCP de adultos? [cite source=’pubmed’]17590258[/cite]

Nesse estudo foram recrutados 189 pacientes que tinham realizado TC de tórax para entender a relação espacial entre a linha mamilar e o coração de forma a orientar o posicionamento de mãos para realizar compressões mais eficientes.

 
  • 48% – Raiz da Aorta
  • 18% – Aorta ascendente
  • 12% – Trato de saída do VE
  • 20% – Ventriculo esquerdo

Apenas 20% dos pacientes teriam compressões eficientes e efetivas na linha intermamilar. A conclusão desse artigo é que devemos considerar comprimir o esterno mais caudalmente caso não haja associação com maior risco de lesões viscerais.

Um estudo observacional prospectivo de 2009 publicado no Academic Emergency Medicine e ganhador do Young Investigation Award da AHA analisou a área de compressão máxima durante a ressuscitação cardiopulmonar através da ecocardiografia transesofágica: Compression of the left ventricular outflow tract during cardiopulmonary resuscitation [cite source=’pubmed’]19732038[/cite]

Foi realizado Eco-TE em 39 pacientes durante a RCP.

Na imagem é possível perceber a área de máxima compressão (AMC) durante a RCP marcada por setas.

As figuras de cima (A a C) ilustram um AMC (seta) acima da Aorta ascendente. A imagem de Eco-TE mostra que a Aorta ascendente se estreita durante a fase de compressão (B) se comparada a fase de relaxamento (A) e é totalmente ocluida no final da fase compressiva. O ventrículo direito (RV) também é claramente deformado durante as compressões torácicas externas.

As figuras na parte de baixo (I-III) ilustram um caso onde a AMC (seta) está sobre o trato de saída do VE. O trato de saída é estreitado durante a compressão (II e III).

Em nenhuma das 39 paradas a área de compressão máxima estava em cima do VE

  • Aorta ascendente 59%
  • Trato de saida do VE 41%

Tudo bem, mas até agora só apresentamos evidências anatômicas e radiológicas. Será que a posição de compressão máxima durante a RCP pode alterar o desfecho de pacientes em parada cardiorrespiratória?

Só se concordarmos que o aumento do volume sistólico do ventriculo esquerdo é definitivamente um parâmetro relacionado a melhor qualidade da ressuscitação e consequentemente um melhor desfecho.

Esse estudo também relaciona o volume sistólico do VE com a AMC (área de máxima compressão; posição das compressões torácicas externas). No gráfico plotado pelos autores observamos que o volume sistólico é maior quanto mais distante da base cardíaca for a área de compressão máxima.

Mas ainda nos resta a dúvida: Como pode a AHA não ter incorporado esses dados em seus guidelines?

Nós pensávamos que existiam apenas estudos observacionais 🙁

Mas alguém recentemente fez um estudo intervencionista com modelo animal (porco) comparando compressões torácias acima da raiz da aorta com compressões acima do VE: Left ventricular compressions improve hemodynamics in a Swine model of out-of-hospital cardiac arrest [cite source=’pubmed’]27918847[/cite]

Nesse estudo usaram janelas ecocardiográficas transtorácicas para marcar a posição do VE e da raiz da aorta. Os animais foram randomizados em dois grupos.

Após 10 minutos de fibrilação ventricular foi realizado o BLS por mais 10 minutos (controlando o local correto de compressão através de Eco-TE de acordo com o grupo para qual o animal foi randomizado) e mais 10 minutos de ACLS com uso de amiodarona e adrenalina de acordo com o guideline.

O desfecho primário estudado foi a Pressão média de perfusão coronariana e os desfechos secundários incluiam retorno a circulação espontânea, parâmetros hemodinâmicos (pressão sistólica e diastólica aórtica e ETCO2) e gasométricos.

Apesar de não ter sido observada relevância estatística na diferença da pressão de perfusão coronariana (PPC) nos dois grupos, no grupo de compressões sobre o ventrículo esquerdo as pressões aórticas e ETCO2 foram maiores em todos os momentos.

O retorno a circulação espontânea foi de 69% no grupo de compressão sobre o VE e 0% no grupo onde foi realizada compressão padrão (p valor de 0,0005).

 

Logo, nos arriscamos a dizer:

Qualidade da RCP é afetada pela posição das mãos? SIM

Existem estudos nesse sentido? SIM

Eco-TE pode ser usado para melhorar qualidade da ressuscitação cardiopulmonar? SIM

Eu faço ressuscitação cardiopulmonar com compressões pouco eficiente em meus pacientes? INFELIZMENTE SIM

 

Esse artigo foi baseado no vídeo We are doing CPR wrong de Felipe Teran, MD. Twitter @FTeranMD