Paciente 77 anos, 1,78cm 60kg, hipertenso, dislipidêmico , etilista diário de 1 copo de vinho e com leve distúrbio cognitivo. Deu entrada no PS trazido por familiares torporoso, com esforço respiratório e uso de musculatura acessória cervical.
Ao exame: PA 87x45mmHg FC113 bpm FR 32irpm Sp 85% em ar ambiente Tax 38,5°C
Havia história prévia de gripe há 1 semana, evoluindo com tosse produtiva e prostração nas últimas 24 horas.
Foi prontamente atendido, tendo recebido 3000ml de solução cristalóide e oxigênio suplementar em macronebulização.
Em tempo: PA 100x62mmHg, Spo2 87% em macronebulização 6L/min e mantendo desconforto respiratório.
A radiografia de tórax em incidência AP mostrava opacidades alveolares bilaterais, sem demais alterações; gasometria arterial em macronebulização 6L/min: pH 7,32 pCO2 35mmHg pO2 54mmHg HCo3 16,7 BE -7,4 Sat 85%
Realizada intubação oro-traqueal e adaptado ao ventilador mecânico em modo A/C VCV com FiO2 100%.
A gasometria arterial neste momento era a seguinte: pH 7,30 pO2 75mmHg pCO2 45mmHg HCO3 14,5 BE-8,7 Sat 88%.
Sobre o caso:
- Qual o provável diagnóstico sindrômico da insf respiratória?
- Qual a provável etiologia da insf respiratória?
- Qual o distúrbio gasométrico na primeira gasometria? E na segunda?
- Após a intubação e a gasometria quais os ajustes iniciais no respirador mecânico?
LEIA O COMENTÁRIO DA DR. ROBERTA FITTIPALDI:
Paciente idoso, hipertenso, dislipidêmico, com leve distúrbio cognitivo, deu entrada no PS com quadro de insuficiência respiratória, febre e hipotensão. Na história clínica uma provável infecção respiratória, nos exames complementares apresenta radiografia de tórax com opacidades pulmonares e gasometria arterial com acidose metabólica e hipoxemia refratária a intubação oro-traqueal.
Diante dos dados apresentados podemos dizer que o paciente possivelmente apresenta Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Grave, em consequência de uma pneumonia comunitária grave.
A SDRA, segundo o Consenso de Berlin 2012, é definida como:
- o surgimento de insuficiência respiratória em até 1 semana de insulto conhecido novo ou piora de sintomas respiratórios prévios;
- Associada a opacidades bilaterias na radiografia de tórax excluindo a presença de massas, nódulos, derrame pleural e atelectasia.
A opacidade deve ser decorrente de edema pulmonar não cardiogênico, e não associado a hipervolemia. É necessário um método objetivo para excluir edema pulmonar de origem cardiogênica (ex: com o uso do ecocardiograma a beira do leito).
A SDRA é classificada em leve, moderada e grave na dependência da avaliação da relação PaO2/Fio2 (relação P/F)
| SARA gravidade | PaO2/FiO2* | Mortalidade** |
| Leve | 200 – 300 | 27% |
| Moderada | 100 – 200 | 32% |
| Grave | < 100 | 45% |
| *em PEEP >5cmH2O; **observado em coorte | ||
Diversas condições podem resultar em SDRA:
- pneumonia
- transfusões de sangue repetidas
- politraumatismos
- grande queimado
- contusões pulmonares
- vasculites pulmonares
- afogamentos
- entre outros
O principal tratamento da SDRA é a ventilação mecânica. Durante a ventilação mecânica devemos prestar atenção a alguns detalhes.
Inicialmente ventilar sempre em um modo A/C, o ideal é que o paciente nas fases inciais esteja bem sedado para podermos ter acesso a monitorização das pressões pulmonares sem a interferência do esforço do paciente.
A atual recomendação para ajuste dos parâmetros ventilatórios é adotar a estratégia protetora, dentro dessa estratégia recomendamos utilizar
Volume Corrente 6ml/kg de peso predito
Pressão de Pico <30cmH20
Driving Pressure <=15mmHg
Melhor PEEP para melhor oxigenação
Menor FiO2 para melhor oxigenação
Podemos utilizar tanto PCV ou VCV, porém, como nas fases iniciais o volume corrente deve ser mantido em 6ml/Kg é mais recomendável usar o modo A/C VCV. Dessa forma o VC é fixo de acordo com o que ajustamos no ventilador.