Caso Clínico #1 – Insuficiência respiratória aguda, SARA secundária a PAC

Paciente 77 anos, 1,78cm 60kg, hipertenso, dislipidêmico , etilista diário de 1 copo de vinho e com leve distúrbio cognitivo. Deu entrada no PS trazido por familiares torporoso, com esforço respiratório e uso de musculatura acessória cervical.

Ao exame: PA 87x45mmHg  FC113 bpm  FR 32irpm  Sp 85% em ar ambiente Tax 38,5°C

Havia história prévia de gripe há 1 semana, evoluindo com tosse produtiva e prostração nas últimas 24 horas.

Foi prontamente atendido, tendo recebido 3000ml de solução cristalóide e oxigênio suplementar em macronebulização.

Em tempo: PA 100x62mmHg, Spo2 87% em macronebulização 6L/min e mantendo desconforto respiratório.

A radiografia de tórax em incidência AP mostrava opacidades alveolares bilaterais, sem demais alterações;  gasometria arterial em macronebulização 6L/min: pH 7,32 pCO2 35mmHg  pO2  54mmHg  HCo3 16,7  BE -7,4  Sat 85%

Realizada intubação oro-traqueal e adaptado ao ventilador mecânico em modo A/C VCV com FiO2 100%.

A gasometria arterial neste momento era a seguinte: pH 7,30  pO2 75mmHg  pCO2  45mmHg  HCO3 14,5  BE-8,7  Sat 88%.

Sobre o caso:

  • Qual o provável diagnóstico sindrômico da insf respiratória?
  • Qual a provável etiologia da insf respiratória?
  • Qual o distúrbio gasométrico na primeira gasometria? E na segunda?
  • Após a intubação e a gasometria  quais os ajustes iniciais no respirador mecânico?

LEIA O COMENTÁRIO DA DR. ROBERTA FITTIPALDI:

Paciente idoso, hipertenso, dislipidêmico, com leve distúrbio cognitivo, deu entrada no PS com quadro de insuficiência respiratória, febre e hipotensão. Na história clínica uma provável infecção respiratória, nos exames complementares apresenta radiografia de tórax com opacidades pulmonares e gasometria arterial com acidose metabólica e hipoxemia refratária a intubação oro-traqueal.

Diante dos dados apresentados podemos dizer que o paciente possivelmente apresenta Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Grave, em consequência de uma pneumonia comunitária grave.

A SDRA, segundo o Consenso de Berlin 2012, é definida como:

  • o surgimento de insuficiência respiratória em até 1 semana de insulto conhecido novo ou piora de sintomas respiratórios prévios;
  • Associada a opacidades bilaterias na radiografia de tórax excluindo a presença de massas, nódulos, derrame pleural e atelectasia. 

A opacidade deve ser decorrente de edema pulmonar não cardiogênico, e não associado a hipervolemia. É necessário um método objetivo para excluir edema pulmonar de origem cardiogênica (ex: com o uso do ecocardiograma a beira do leito).

A SDRA é classificada em leve, moderada e grave na dependência da avaliação da relação PaO2/Fio2 (relação P/F)

 SARA gravidade   PaO2/FiO2*   Mortalidade** 
Leve 200 – 300 27%
Moderada 100 – 200 32%
Grave < 100 45%
 *em PEEP >5cmH2O;  **observado em coorte

Diversas condições podem resultar em SDRA:

  • pneumonia
  • transfusões de sangue repetidas
  • politraumatismos
  • grande queimado
  • contusões pulmonares
  • vasculites pulmonares
  • afogamentos
  • entre outros

O principal tratamento da SDRA é a ventilação mecânica. Durante a ventilação mecânica devemos prestar atenção a alguns detalhes.

Inicialmente ventilar sempre em um modo A/C, o ideal é que o paciente nas fases inciais esteja bem sedado para podermos ter acesso a monitorização das pressões pulmonares sem a interferência do esforço do paciente.

A atual recomendação para ajuste dos parâmetros ventilatórios é adotar a estratégia protetora, dentro dessa estratégia recomendamos utilizar

Volume Corrente 6ml/kg de peso predito

Pressão de Pico <30cmH20

Driving Pressure <=15mmHg

Melhor PEEP para melhor oxigenação

Menor FiO2 para melhor oxigenação

Podemos utilizar tanto PCV ou VCV, porém, como nas fases iniciais o volume corrente deve ser mantido em 6ml/Kg é mais recomendável usar o modo A/C VCV. Dessa forma o VC é fixo de acordo com o que ajustamos no ventilador.